Сучасна медицина розвивається шаленими темпами, і те, що ще десятиліття тому здавалося складним та недоступним, сьогодні стало рутинною процедурою. Одним із яскравих прикладів є ендоскопія – метод дослідження внутрішніх органів, який дозволяє лікарям не лише діагностувати серйозні захворювання на ранніх стадіях, а й проводити малоінвазивні втручання без необхідності хірургічної операції.
Проте серед пацієнтів досі існує багато страхів і стереотипів щодо цієї процедури. Чи справді «ковтати шланг» – це боляче? Чому ендоскопічні дослідження є золотим стандартом діагностики в усьому світі? І які інновації зробили ці методи ще більш точними та безпечними?
На ці та багато інших питань відповідає Назар Була - завідувач відділення ендоскопії Львівської обласної клінічної лікарні, кандидат медичних наук, лікар-хірург, ендоскопіст. Він розповість про сучасні підходи до діагностики, важливість профілактичних обстежень та найновіші технології, що рятують життя.
- Роз’ясніть що таке ендоскопія і для чого вона потрібна?
Якщо коротко, ендоскопія – це метод дослідження шлунково-кишкового тракту за допомогою гнучкого ендоскопа. Ендоскопія поділяється на: верхню, нижню та ендоскопію дихальних шляхів (бронхоскопія), яка дозволяє оглядати верхні дихальні шляхи, позалегеневі та легеневі. Для цього використовують бронхоскоп – ендоскоп іншого діаметру (в середньому 3-4 мм) з відеокамерою, який дозволяє проходити до периферичних бронхів 3-4 порядку для діагностики патологій легеневої системи.
Щодо шлунково-кишкового тракту, ендоскопія поділяється на: верхню ендоскопію (гастроскопія); ентероскопія – дозволяє оглядати не тільки шлунок і дванадцятипалу кишку, а й верхні відділи тонкої кишки; нижню ендоскопію (колоноскопія) – огляд прямої кишки та всіх відділів товстої кишки через анальний канал.
Таким чином в організмі майже не залишається ділянок, куди не можна дістати ендоскопом. Проте таке місце є воно називається тонкий кишківник, довжина якого в середньому 8 м. Для таких ділянок вже розроблено методику капсульної ендоскопії, яка дозволяє обстежити й їх.
- Яка різниця між колоноскопією та гастроскопією?
Гастроскопія – це метод діагностики верхніх відділів шлунково-кишкового тракту, а саме: стравоходу, шлунка та дванадцятипалої кишки. Цей метод виконується за допомогою гастроскопа, вони бувають: хірургічні та терапевтичні, а також можуть бути різного діаметру (наприклад, тонші для введення через ніс). Є оральні ендоскопи для огляду через ротову порожнину – вони трохи більшого діаметру, але теж відносно тонкі (в середньому 8-9 мм).
Колоноскопія – це метод діагностики товстого кишківника. Огляд проводиться від сліпої кишки до прямої кишки за допомогою колоноскопа.
Основна відмінність колоноскопії від гастроскопії – необхідність спеціальної підготовки. Колоноскопія потребує очищення кишківника, тоді як гастроскопія – ні. Єдина вимога для гастроскопії – пацієнт повинен бути голодний, тобто не їсти та не пити перед процедурою.
- Часто пацієнти уникають звернення до гастроентеролога, бо бояться, що їм одразу призначать, як кажуть у народі, «ковтати шланг». Чи справді усім одразу призначають цю процедуру?
Цей стереотип досі поширений, і ми це часто чуємо, як від молодих, так і від старших людей. Нам трохи прикро чути таке, бо слово "шланг" асоціюється в людей із приладом для поливання газону чи іншими побутовими речами. Насправді ендоскоп – це високоінтелектуальний гаджет. Сучасні гастроскопи коштують як преміальні автомобілі – це навіть не рівень останнього iPhone, а Lexus чи BMW.
Сучасний ендоскоп – це надзвичайно дорогий прилад зі штучним інтелектом. Останні моделі мають 4K-зображення, 150-кратний зум та багато інших інновацій. Це високотехнологічний відеоапарат, тому слово "шланг" тут зовсім недоречне.
Я розумію, звідки цей стереотип – колись апарати були надзвичайно прості і ще буквально 20 років тому в Україні кожен другий ендоскопіст мав на забезпеченні радянські прилади, якісь там заводські, але генеральського рівня.
Тоді ендоскопи справді нагадували зовнішній шланг, вони були значно жорсткіші, і вони були проблемні для пацієнта з метою перенесення огляду, мається на увазі, тому що через свою жорсткість і товщину та візуалізацію інколи нагадували якийсь промисловий шланг. Але це справді стереотип, який треба розвіювати.
Щодо призначення процедури, є чіткі норми, є рекомендації, є асоціації щодо первинного огляду пацієнта. У молодому віці ендоскопія не потрібна нікому. Дія верхніх або нижніх відділів може проводитися скринінгово за скаргами або симптомами чи больовими відчуттями. Тоді вона потрібна у будь-якому віці, як у дитячому, так і в дорослому.
Первинний скринінг проводиться з метою ранньої діагностики онкології. Він визначений у рекомендаціях: верхня ендоскопія — це 40 років, перший огляд; нижня ендоскопія (колоноскопія) — це 45 років, тобто це умова першого огляду у цивілізованих країнах. У Західній Європі та США вам ніхто не продовжить страхівку, якщо ви не пройшли обстеження при візиті до лікаря у визначеному віці.
У їхніх країнах таких оглядів проводиться набагато більше: у середньорозвинених країнах — близько 10 000 оглядів на 100 000 населення у віці 40+. Фактично кожен десятий пацієнт потребує цього огляду. Якщо на первинному скринінгу все гаразд, то наступний скринінг відкладається на декілька років. Якщо є підозра на хронічні захворювання або пацієнт належить до групи ризику (наприклад, у родині були випадки онкології), то йому скринінг проводиться щороку, незалежно від здорового стану.
Рання діагностика дозволяє провести операцію одразу і вилікувати людину від небезпечної недуги, яка може призвести до втрати органу або навіть летального випадку за кілька років.
- Найбільш хвилююче для пацієнтів, які ще не виконували цю процедуру, чи болісна вона і скільки триває?
Насправді сучасна ендоскопія повинна проводитися у медикаментозному сні. Ми вже дійшли до цього рівня, що у нашій клініці, особисто у відділенні, де я працюю, 80% усіх оглядів виконується у медикаментозному сні. Це внутрішньовенний наркоз ультракороткої дії, абсолютно безпечний, із препаратами, які визнані у Європі.
Цими питаннями займається лікар-анестезіолог. Пацієнт приходить, засинає, прокидається і не має жодного страху. Наступний візит не викликає неприємних відчуттів, немає страху перед лікарем. Це нагадує візит до стоматолога. Якщо людина раз відчула біль під час відвідування стоматолога, то всі наступні візити будуть асоціюватися з болем. Тому я прихильник ендоскопії у медикаментозному сні.
Раніше огляд проходив швидко, лікар діяв максимально оперативно. Нормальна ендоскопія потребує якісного промивання шлунка, цифрового зумування, відеофіксації всіх ділянок. Якісна верхня ендоскопія зараз триває у середньому від 15 до 20 хвилин. Перебування ендоскопа у шлунку є неприємним, тому ендоскопія уві сні дозволяє зробити процедуру комфортнішою для пацієнта.
- Чи усі зможуть пройти ендоскопію під медикаментозним сном. Чи є, можливо, протипокази?
Звичайно протипокази можливі, вони визначаються при індивідуальному огляді. Середи можуть бути: порушення серцевого ритму, гострі або хронічні захворювання серцево-судинної системи, нещодавно перенесені розлади мозкового кровообігу.
Протипокази для проведення ендоскопії під медикаментозним сном визначає лікар-анестезіолог. Це не є робота ендоскопіста, тому я коментую дуже поверхнево. Але, якщо огляд відбується із седацією або в медикаментозному сні, усі пацієнти оглядається, при необхідності робиться електрокардіограма або кардіомоніторинг: під’єднується пацієнт до телемонітору, де лікар одразу може оцінити ритм серця і, якщо порушень немає, то пацієнт може бути абсолютно нормально оглянутий.
Вік це абсолютно абсолютним протипоказом, так само як і онкологічний чи інший діагноз. Седація може виконуватися як із штучною вентиляцією, так і з ларингеальною маскою, кисневою канулою або при збереженні самостійного дихання пацієнта — все залежить від його стану.
- Які найпоширеніші захворювання ви діагностуєте під час ендоскопії?
За останні роки онкологічні фактори зросли. Колоректальний рак (рак прямої кишки) займає у світі третє місце за поширеністю і досить часто зустрічається в Україні. Лікар може виявити пухлинний процес на ранніх стадіях, взяти біопсію та одразу запланувати подальше лікування. Якщо стадія рання, лікування може бути ендоскопічним, без розрізів. Це найбільш небезпечний діагноз, тому з нього ми почали.
Насправді, є безліч неонкологічних захворювань, які змінюють спосіб життя пацієнта. Якщо почати із захворювань товстого кишківника, тут найчастіше зустрічаються — неспецифічний виразковий коліт, хвороба Крона. Вони мають суттєве поширення у популяції та можуть призводити до інвалідизації пацієнтів. Вони потребують гістологічної верифікації, ендоскопічного контролю та пожиттєвого лікування: люди п’ють препарати для зменшення симптоматики і на замісній імунотерапії вони можуть адекватно жити і доживати до глибокої старості. Якщо ці діагнози пропустити, вчасно не діагностувати, то, на жаль, пацієнти в середньому віці можуть доходитися до інвалідизації, до повного видалення органів і жити зі стомою або навіть з набагато гіршими ускладненнями.
Є також велика частка доброякісних пухлин, які зустрічаються в органах шлунково-кишкового тракту. Це є аденоми, це є поліпи, це є різні пухлини, так звані гастроінтестинальні пухлини. Вони вважаються умовно доброякісними, але можуть мутувати з роками. Вони всі у більшості своїх гестологічних типів, можуть відноситися до так званих передракових станів, і коли такі утвори пухлиноподібні знаходяться, їх бажано також запрограмовано, якомога швидше видаляти. Відповідно, якщо пухлина меншого розміру, легше це зробити мініінвазивним методом, а саме ендоскопічно. Якщо пухлина виростає до гігантських розмірів, можуть мати 10, 15 і 20 сантиметрів, ясно, тоді це вже завдання для хірургів, чи це відкрита хірургія включається.
Щодо верхньої ендоскопії, дуже часто в нас зараз, на жаль, зустрічається рефлюксна хвороба. Це є порушення моторики, порушення прохідності, в тому числі дисфагія - порушення ковтання їжі, яке може бути проявом психоемоційного стресу. На жаль, ми всі живемо в час війни, час тривог постійних, і це відбивається на стані здоров'я пацієнтів, тому що весь шлунково-кишковий тракт інервується парасимпатичною нервовою системою. Це підсвідомо відбувається без нашої волі, так само, як робота серця, як тонус судин. За це відповідає парасимпатична нервова система, і в час стресів можуть виникати спастичні захворювання, такі як ахалазія, такі як інші спастичні захворювання верхніх відділів шлунково-кишкового тракту. Пухлини також зустрічаються часто верхніх відділів стравоходу, шлунку, панкреато біліарної системи. Вони також мають велике значення, і рання діагностика ендоскопічним методом, раннє ендоскопічне лікування дає можливість рятувати життя в майбутньому.
Дуже часто за останній період помолодшала ахалазія. Раніше це, як правило, були люди старшого віку, зустрічався 1 випадок на 100 000 дорослого населення. Зараз у Львівському регіоні кількість випадків зросла в 10 разів. Ми також ендоскопічно виконуємо операцію поем з метою лікування цих пацієнтів. Насправді, за останні роки з розвитком інструментарію, власне гаджетів, які йдуть у комплексі з ендоскопами, а саме з інструментами — кліпсами, ножами — набагато виросла кількість операцій, які виконуються ендоскопічним чином. Тому на сьогодні сучасна ендоскопія — це не лише діагностика, це одразу ж лікування, це не просто біопсія, забір матеріалу на дослідження. Усі сучасні ендоскопічні відділення є інвазивними, і в них виконують дуже багато хірургічних втручань. Особисто в нашому відділенні виконується в середньому 1200 ендоскопічних операцій на рік, це кожного дня 43-45 операцій, і це тільки операції. Це крім діагностики, діагностичних оглядів у нас виконується близько 5000 у відділенні.
- Як потрібно підготуватись до ендоскопії?
Усе дуже просто - кожен має дбати про своє здоров'я та організм самостійно. Ми ретельно доглядаємо за будинком, слідкуємо за станом автомобіля, але здоров’я також потребує комплексної турботи. Людина повинна піклуватися не лише про ротову порожнину, адже здоров’я шлунково-кишкового тракту починається саме з неї й закінчується анальним каналом. Необхідно дотримуватися особистої гігієни. Якщо у людини є скарги на травлення, відрижку, печію або біль в епігастрії, їй слід звернутися до лікаря-гастроентеролога або сімейного лікаря. У більшості випадків лікар зможе визначити проблему та порадити, чи потрібна ендоскопія. Сімейний лікар може призначити цю процедуру, а після неї — за необхідності направити до гастроентеролога.
Підготовка до процедури залежить від типу обстеження:
-Для бронхоскопії чи гастроскопії достатньо прийти натще (нічого не їсти).
-Для колоноскопії необхідна спеціальна очистка кишківника за допомогою препаратів (макроголи тощо).
- Підготовка проходить у два етапи: вечірній прийом препарату перед обстеженням і ранковий у день обстеження.
- Лише при якісному очищенні кишківника можливе якісне ендоскопічне дослідження.
- Чи можна самостійно звернутись, чи обовʼязкове скерування від лікаря?
Пацієнт може звернутися самостійно через консультативні поліклініки або після консультації лікаря-ендоскопіста. Перед будь-яким обстеженням пацієнт проходить консультацію лікаря, який може рекомендувати або скасувати дане обстеження.
Пацієнт може звернутися без направлення. Якщо таке звернення відбувається, то жінки до 45 років проходять обстеження за пакетом платних послуг. Наразі платні послуги розроблені навіть у державних установах. У приватних клініках така система діє вже давно. Пацієнтів оглядають за потреби в умовах ендоскопічного відділення.
Якщо пацієнту 45+ років, йому надається гарантований пакет медичних послуг згідно з НСЗУ. Такі пацієнти мають право на безкоштовний огляд за наявності електронного направлення від сімейного лікаря, гастроентеролога, хірурга чи іншого спеціаліста. Безкоштовні огляди проводяться у відділеннях по всій Україні, зокрема й у деяких приватних клініках.
Пацієнти можуть звертатися до лікаря або медичного центру на власний вибір. Єдине, що в такому разі оплата послуг здійснюється за відповідним пакетом.
Якщо йдеться про невідкладну ендоскопію (наприклад, у разі кровотечі або за рекомендацією ургентного хірурга), таке обстеження проводиться безкоштовно в будь-якому державному медичному закладі України.
Дитяча ендоскопія виконується у спеціалізованих дитячих закладах під наглядом лікаря, який має відповідний сертифікат. Для дитячої ендоскопії направлення не потрібне. Обстеження проводиться за направленням педіатра і охоплює пацієнтів від народження до повноліття.
- Чи є у вас випадки коли під час ендоскопії ви виявляли щось абсолютно несподіване?
Під час ендоскопічних досліджень нерідко трапляються несподівані знахідки. Часто ми виявляємо сторонні тіла, різні види паразитів, а також рідкісні патології, що зустрічаються лише в поодиноких випадках у світі. У нашій відеобібліотеці зібрано безліч унікальних ситуацій, і з досвідом вже менше дивуєшся тому, що можна знайти під час ендоскопічного огляду.
Доволі часто пацієнти звертаються зі сторонніми тілами в дихальних шляхах, особливо це стосується дітей. Найпоширеніші випадки – проковтнуті магніти, дрібні іграшки, монети. Серед дорослих також трапляються цікаві ситуації: іноді знаходять уламки стоматологічних інструментів, зламані зуби, які людина могла випадково проковтнути уві сні. Навіть такі несподівані речі, як металеві елементи з наколінників, можуть виявитися всередині організму. Загалом практика показує – під час ендоскопії можна знайти будь-що.
- Чи часто під час ендоскопічного обстеження виявляють рак? Якщо так, то у якому віці це найбільш поширено?
Рак шлунково-кишкового тракту доволі часто виявляють саме під час ендоскопічного обстеження. Особливо це стосується пацієнтів із групи ризику, у яких є генетична схильність або супутні захворювання. Рак шлунка має виражену генетичну спадковість, тому першу ендоскопію таким пацієнтам рекомендують робити у 20-25 років. Це ж стосується і колоректального раку (раку прямої кишки), який також має доведену генетичну схильність. Існують генетичні тести — онкомаркери, які можна зробити для оцінки ризику. Однак колоноскопія таким пацієнтам показана набагато раніше: перший раз її необхідно проходити у 20-25 років.
У мене є такі пацієнти під наглядом, на жаль. Були випадки, коли онкологію виявляли у батьків 10 років тому, а потім до мене приходили їхні діти, у яких уже була запущена форма раку у віці 40-45 років. Тепер у цих пацієнтів є власні діти, яким 26-27 років, і в них виявляють ранній рак. Розумієте, наскільки в одній родині можна простежити цей ланцюг? Це надзвичайно боляче, бо ці люди дотримувалися рекомендацій.
Коли у їхніх батьків чи дідусів виявляли рак, діти приходили разом із ними, і я їм говорив: "Окей, зараз знайдено серйозний діагноз. Вам буде зроблено радикальну відкриту операцію, що включає видалення частини кишківника. Але ви подумайте про себе. Обіцяйте, що упродовж року чи кількох років обстежитеся".
"Так, докторе, обіцяємо!" – відповідали вони. Проходить 5 років, і вони приходять до мене вже з болем. А коли болить – це, як правило, вже пізно. Треба слідкувати за своїм здоров'ям. Скринінг має бути таким самим обов'язковим, як візит до стоматолога чи гінеколога.
Я рекомендую всім зібрати анамнез, запитати батьків, бабусь, дідусів, чи не було таких проблем у родині. Навіть якщо немає старих виписок, можна скласти анамнез і передати цю інформацію своїм дітям, щоб вони також знали про можливі ризики. Тоді в нас буде рання діагностика та ефективний скринінг.
У таких країнах, як Японія чи Південна Корея, найвищий рівень виявлення раннього раку не через поширеність хвороби, а завдяки ефективному скринінгу. Там усі проходять ендоскопію щороку з 40 років. Інакше людину можуть не взяти на роботу або не надати медичне страхування. Така система дозволяє рятувати життя.
Найчастіше онкологію виявляють у віковому діапазоні 45-65 років. Це, як правило, ще активні, працездатні люди. Після 65 років ризик онкології значно знижується. Рак верхніх відділів шлунково-кишкового тракту, зокрема шлунка, зазвичай розвивається у віці 40-65 років.
Багато пацієнтів мають симптоми, але не всі їх правильно оцінюють. Основними факторами ризику є куріння (у будь-яких формах, включаючи електронні сигарети та кальяни), зловживання алкоголем (особливо сурогатами), а також хронічні захворювання печінки, вірусні гепатити.
Олена Стебніцька - pravdatutnews.com
